СИНДРОМ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ
Боль в лице, в частности в лобно-орбитальной области, нередко приступообразная, которая при этом сопровождается фоно- и фотофобией, головокружением, очень часто ошибочно диагностируется как невралгия тройничного нерва или мигрень, несмотря на то, что выше описанные жалобы не соответствуют полностью критериям этих заболеваний. Такие пациенты в течение длительного времени принимают неадекватное патогенетическое лечение, что приводит к хроническому течению заболевания. В клинической практике нередко причиной появления вышеописанного болевого синдрома является спазм нижней косой мышцы головы.
Нижняя косая мышца головы залегает в самом глубоком мышечном слое шеи, прикрепляясь к поперечному отростку позвонка CI и остистому C II обеспечивая вращение в позвоночном сегменте CI-II и являясь по существу аналогом вращательных мышц: при одностороннем сокращении обеспечивает ипсилатеральный поворот головы, чем и объясняется в большинстве случаев связь клинической картины синдрома нижней косой мышцы с поворотом головы или фиксированной неудобной позы головы во сне (Я.Ю. Попелянский рассматривает спазм нижней косой мышцы головы как проявление остеохондроза позвоночника). Спазмированная мышца может сдавливать проходящий под ее нижним краем позвоночную артерию, большой затылочный нерв (клиническая картина в этом случае может проявляться в виде нейропатии или невралгии большого затылочного нерва).
Первоначальные клинические исследования патологии данной зоны, учет взаимоотношений с большим затылочным нервом и позвоночной артерией - все это позволило нам в 1961 Г. ВЫДЕЛИТЬ СИНДРОМ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ. Особое положение мышцы проявляется и при подвывихе атланто-аксиального сустава. Т.к. это сочленение окружено очень свободной капсулой, последняя при ее раздражении в условиях подвывиха в суставе частью своих тканей как бы всасывается в суставную щель, ущемляется, вызывая заклинивание вследствие рефлекторного спазма нижней косой мышцы головы (Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971).
При отсутствии явлений нейроостеофиброза подвывих после его своевременного вправления не сопровождается существенными неврологическими расстройствами. В условиях же дистрофической патологии позвоночника спазм мышцы становится источником ряда клинических проявлений. К тому же имеются данные об особой значимости этой мышцы для человека: она в онтогенезе увеличивается в 13 раз, тогда как большая задняя прямая - только в 5 раз, задняя малая прямая - в 6 раз. Т.к. в развитии нейроостеофиброза мы придаем особое значение фиброзным элементам мышцы, в частности фасциям («миофасциальные синдромы»), мы подвергли морфологическому исследованию и фасции нижней косой мышцы головы (Зайцева Р.Л., 1966, 1969, 1970, 1983). Известно, что нижняя косая мышца головы находится во влагалище, которое представляет собой отрог собственной фасции шеи (Кованов В.В., Аникина Т.И., 1967).
Согласно данным W.M.Abrahams (1977), болевые рецепторы группы III подзатылочных мышц реагируют не только на давление, но и на растяжение, что мало характерно для других мышц шеи. Правда, самая интенсивная боль возникала при введении гипертонического раствора поваренной соли не в нижнюю косую, а в заднюю прямую мышцу шеи (Schimek J., 1977). Установлена особая роль проприорецепторов косых мышц головы в формировании невестибулярного - шейного нистагма (Campbell D., Parsons С, 1944). Таким образом, и анатомические исследования убедили нас в наличии достаточной почвы для ирритации рецепторов зоны нижней косой мышцы головы и атланто-аксиального сустава. Были получены данные и о возможных патологических воздействиях на нервные и сосудистые стволы. Однако в литературе и практике имеется тенденция диагностировать вместо синдрома нижней косой мышцы головы «невралгию» большого затылочного нерва. Между тем от ствола этого чувствительного нерва отходят ветви, иннервирующие определенную полосу, территорию в направлении вперед не далее линии переднего края ушной раковины, латерально примыкающую к территории иннервации малого затылочного нерва.
Парестезия, боли или гипоальгезия в данной зоне - вот картина поражения (нейропатии) большого затылочного нерва, которая включает разве лишь один дополнительный признак - болезненность упомянутой выше подзатылочной точки медиальнее точки малого затылочного нерва. Конечно же, имеют место и проявления, которые могут быть определены электрофизиологическими инструментальными методами: скорость проведения импульса, изменения кожной температуры и пр.
О распространенности синдрома будет судить трудно, пока не будет достаточной договоренности о его границах. Так, по данным Д.Г. Германа, А.А. Скоромца и М.В. Ирецкой (1989), описанный нами синдром нижней косой мышцы с компрессией большого затылочного нерва в 70% - вертеброгенный, в 18% - «миозитный» (миофасциальный). Через три года тот же автор (Скоромец АЛ. и соавт., 1992) собрал новые данные, согласно которым спондилогенные синдромы шеи встречаются лишь в 21%, а миофасциальные - в 31%.
На первый план выступает ЛОМЯЩАЯ ИЛИ НОЮЩАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, локализующаяся преимущественно в ШЕЙНО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ.
Боль обычно постоянная, в отличие от сосудистой кефальгии, свойственной синдрому позвоночной артерии, без наклонности к ярко выраженному приступообразному усилению. Временами она и усиливается, но это происходит исподволь, не сопровождаясь вегетативными и зрительными нарушениями. Усиление болей связывается обычно с длительной статической нагрузкой на мышцы шеи. Что касается интенсивности боли, то она уступает таковой при поражении близлежащих задних прямых мышц, что было отмечено при введении в них раствора поваренной соли (Schimek J., 1988). У всех выявляется БОЛЕЗНЕННОСТЬ МЕСТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ нижней косой мышцы головы к остистому отростку аксиса. Боли в шейно-затылочной области усиливаются при пробе на ротацию головы в здоровую сторону.
Учитывая функцию мышцы как вращателя головы и особое значение ее рецепции (Campbell D., Parsons С, 1944), можно полагать, что она играет важную роль в формировании «шеезависимых» вестибулярных нарушений. Это требует специального изучения.
Помимо краниоцеребральных, имеют место и другие, главным образом нейродистрофические синдромы шейного остеохондроза, такие как плечелопаточный периартроз, эпикондилез плеча, синдром передней грудной стенки. Более чем у половины больных с данным синдромом в анамнезе выявляется травма черепа и шеи, а у двух из 23 обследованных шейно-затылочные боли появились непосредственно после травмы черепа. Специальное клинико-рентгенологическое и электрофизиологическое исследование (Попелянский Я.Ю. и соавт., 1973), а позже - клинико-электромиографическое исследование Ч.Т. Токтомушева и соавт. (1980), Н.А. Бохана (1989) подтвердили возможную связь синдрома с шейным остеохондрозом. У всех наблюдавшихся 23 больных рентгенологически определялся остеохондроз II - III степеней с преимущественной локализацией на уровне СIII-IV и CIV-V позвоночных сегментов. Однако ни у одного не было таких рентгенологических признаков остеохондроза (деформирующего унковертебрального артроза, подвывиха по Ковачу), которые говорили бы о возможности непосредственного воздействия на позвоночную артерию костно-хрящевых структур позвоночника.
Другими словами, причиной формирования клинических нарушений у больных данной группы был не позвоночник как таковой, а вторично возникший контрактурный процесс в нижней косой мышце головы. Об этом свидетельствует и тот факт, что попытки воздействия на пораженные межпозвонковые диски путем их дерецепции, предпринятые у четырех больных, оказались неэффективными. Блокады сплетения позвоночной артерии передним доступом также не снимали признаков сдавления большого затылочного нерва.
Важным диагностическим симптомом являлось купирование боли новокаиновой блокадой напряженной мышцы и постизометрической релаксацией (ПИР).
Синдром невропатии и невралгии большого затылочного нерва характеризуется ноющей, ломящей болью в шейно-затылочной области, обычно постоянной, без наклонности к ярко выраженному приступообразному усилению (при этом боли характеризуют как очень интенсивные, «простреливающие», «как удары током). Временами она усиливается, но это происходит постепенно, обычно после длительной статической нагрузки на мышцы шеи, при поворотах головы в противоположную пораженной мышце сторону. При объективном осмотре определяется болезненность в точке, расположенной на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток С2 позвонка. Невралгия, как правило, приводит к анталгической позе головы и шеи, которую можно назвать ЦЕРВИКАЛГИЧЕСКОЙ КРИВОШЕЕЙ.
В лечении синдрома нижней косой мышцы головы используется комплексный подход с применением НПВП, миорелаксантов (мидокалм, баклофен, сирдалуд), мануальной терапии, лечебных медикаментозных блокад (ЛМБ), кинезиотерапии (лечебной физкультуры), постизометрической релаксации (ПИР).
При синдроме нижней косой мышцы головы рекомендуется выполнять следующую манипуляцию: положение: лежа на спине, с опорой на затылок, немного наклонив голову в больную сторону и назад. Подушечками пальцев руки (противоположной стороне боли) обхватить голову и прощупать (пропальпировать) болезненные зоны, применяя приемы поглаживания в продольном, поперечно-боковом и полукруговом направлениях, затем надавливания и толкания. Выбрав наиболее болезненную точку (пусковой - триггерный, - болевой пункт), средним полусогнутым пальцем давить до появления боли. По мере уменьшения болевого ощущения давление пальца постепенно усиливать. Надавливать 1 - 2 минуты с силой от 3 до 6 кг. Манипуляцию повторить 3 - 6 раз.